Definizione - cenni storici.
La Corioretinopatia Sierosa Centrale (CSC) è una malattia caratterizzata da un distacco sieroso idiopatico del neuroepitelio al polo posteriore prodotto dal passaggio di fluido dalla coroide nello spazio sottoretinico attraverso un difetto dell'epitelio pigmentato. Dalla prima descrizione da parte di von Graefe nel 1866 ("recurrent central retinitis") è stata oggetto di numerose descrizioni ed interpretazioni. Negli anni '60 Maumenee e Gass diedero un importante contributo alla comprensione della malattia descrivendone il caratteristico quadro fluorangiografico. Maumenee individuò la sorgente del fluido sottoretinico nel leakage attraverso l'epitelio pigmentato. Gass precisò ulteriormente le caratteristiche angiografiche della malattia dandole la denominazione di "corioretinopatia sierosa centrale". Gass suggerì che un'essudazione nella coroide possa produrre prima un piccolo distacco dell'epitelio pigmentato e poi una lesione di barriera e passaggio di fluido nello spazio sottoretinico.

Epidemiologia - Fattori di rischio.
La CSC è classicamente considerata una malattia che predilige il sesso maschile (85%), con età di insorgenza fra i 30 e i 50 anni. È meno frequente nella razza nera e può presentarsi in forme particolarmente gravi negli asiatici. Una personalità di tipo A sembra poter favorire l'insorgenza della CSC. Le persone con questo tipo comportamentale sono particolarmente attive, hanno atteggiamento competitivo, sono facili allo stress, hanno sensazione di dover affrontare situazioni di urgenza ("hurry sickness"). Costituiscono anche fattore di rischio condizioni che comportino un aumento del cortisolo ematico come gravidanza, sindrome di Cushing, lupus eritematoso sistemico, emodialisi, trapianto di organi e naturalmente l’assunzione di corticosteroidi. Vi sono diverse descrizioni, soprattutto recenti, di CSC in donne. Nel caso delle donne l'età di insorgenza è spesso superiore ai 50 anni. Si trova spesso presente una condizione di ipercortisolismo endogeno o esogeno.

Caratteristiche cliniche - Fluorangiografia.

Fig. 1a - Fuorangiografia in
episodio acuto di corioretinopatia
sierosa centrale.

All'oftalmoscopia ed alla biomicroscopia si osserva tipicamente un sollevamento sieroso della retina neurosensoriale localizzato alla regione maculare. A livello dell'epitelio pigmentato si possono a volte notare piccoli spot multipli, giallastri, che consistono in precipitati proteinacei e caratterizzano la fase di risoluzione del processo essudativo. Vi sono casi non frequenti in cui è presente un'essudazione biancastra all'interno del distacco, rappresentata da fibrina. È osservabile soprattutto nei casi di CSC associata a gravidanza o ad assunzione di corticosteroidi. La presenza di fibrina è segno che esiste un'alterazione importante della permeabilità della coroide tale da permettere la fuoriuscita di molecole grosse come il fibrinogeno.

Uno o più distacchi sierosi dell'epitelio pigmentato possono associarsi al sollevamento sieroso del neuroepitelio, all'interno o all'esterno di questo. Possono osservarsi anche indipendentemente dalla presenza di un distacco del neuroepitelio.

Alla fluorangiografia è tipico il rilievo di un "leakage" focale o multifocale a livello dell'epitelio pigmentato retinico (Fig.1a). Lesioni recenti danno una diffusione del colorante a filo di fumo. Col perdurare del processo la diffusione appare più lenta e a macchia d'inchiostro. Gli eventuali piccoli distacchi dell'epitelio pigmentato risultano iperfluorescenti e chiaramente rilevabili.
Esistono casi di CSC con quadro clinico e compromissione funzionale particolarmente gravi. Sono caratterizzati da distacchi retinici ampi, bollosi, che possono estendersi alla periferia inferiore, con leakage fluoresceinico intenso e multifocale. Sono spesso forme bilaterali e tendenti alla recidiva. La somministrazione di corticosteroidi può essere alla base di questi casi più gravi di CSC.

La malattia al primo episodio si risolve in genere spontaneamente in 3-4 mesi con un eccellente recupero funzionale (Fig. 1cd). Tende però a recidivare (45-50% dei casi) e può diventare cronica per il formarsi di aree di persistente scompenso dell'epitelio pigmentato. L'ipertensione sistemica sembra essere un fattore favorente la cronicizzazione. Nei casi di CSC cronica si possono osservare aree più o meno estese di atrofia dell'epitelio pigmentato e, nelle forme più avanzate, degenerazione maculare cistoide, essudati lipidici, fibrosi sottoretinica e neovascolarizzazione coroideale. Le alterazioni del neuroepitelio e dell'epitelio pigmentato maculare si traducono in danni gravi ed irreversibili della visione centrale. I pazienti con recidive multiple, distacchi persistenti e diffuso interessamento dell'epitelio pigmentato retinico sono a più alto rischio di compromissione visiva grave.

Nella CSC cronica la fluorangiografia mostra aree indefinite di "staining" dove esiste scompenso dell'epitelio pigmentato e passaggio di fluido nello spazio sottoretinico. Iperfluorescenza trasmessa dalla coroide si rileva nelle zone di epitelio pigmentato atrofico che si sviluppano intorno ed inferiormente alle aree di scompenso per la persistenza cronica di liquido sottoretinico.

Angiografia con verde di indocianina.
Negli anni '90 l'angiografia con verde di indocianina ha fornito rilievi che caratterizzano ulteriormente la CSC. Ha fornito anche informazioni importanti per chiarire le basi fisiopatologiche della malattia. Il rilievo più interessante è la diffusione del colorante in aree della coroide che pertanto si dimostrano iperpermeabili. Queste aree di iperpermeabilità coroideale si osservano in corrispondenza delle alterazioni di barriera e dei distacchi dell'epitelio pigmentato, ma anche in zone dove l'epitelio pigmentato appare integro. I distacchi dell'epitelio pigmentato sono inizialmente iperfluorescenti e dopo alcuni minuti si svuotano del colorante mantenendo una iperfluorescenza residua lungo il bordo. È stato osservato che l'iperpermeabilità della coroide precede le alterazioni dell'epitelio pigmentato e persiste anche dopo la riparazione delle lesioni di barriera. Un'abnorme condizione di iperpermeabilità di alcune zone della coroide caratterizza quindi i pazienti con CSC, sia nei momenti di attività che di inattività della malattia.

Tomografia ottica a radiazione coerente (OCT).

Fig. 1b - Scansione con OCT che evidenzia
il distacco della retina maculare.

Diagnosi differenziale.
Merita un cenno la possibilità di interpretare come CSC cronica quadri particolari di vasculopatia coroideale polipoide. Questo particolare tipo di neovascolarizzazione coroideale può associarsi a fenomeni di atrofia dell'epitelio pigmentato dando luogo a quadri fluoroangiografici che simulano una CSC cronica. L'angiografia con verde di indocianina è in genere dirimente rivelando le caratteristiche teleangectasie sottoretiniche che caratterizzano la vasculopatia coroideale polipoide.

Trattamento.
Nessun trattamento medico si è dimostrato finora utile per la CSC. I corticosteroidi per via sistemica hanno dimostrato di peggiorare la CSC. Altre terapie suggerite come beta-bloccanti ed acetozolamide si sono rivelate inefficaci.

Numerosi studi hanno riportato effetti benefici della fotocoagulazione laser nel trattamento della CSC. La maggior evidenza è che la fotocoagulazione diretta del punto di perdita a livello dell’epitelio pigmentato abbrevia la fase acuta della malattia. Considerando la buona prognosi che la CSC ha in gran parte dei pazienti, il trattamento laser dovrebbe essere eseguito nei seguenti casi: 1) persistenza di distacco maculare dopo 2 mesi; 2) progressivo peggioramento visivo; 3) leakage extrafoveale (almeno 300 µm dal centro maculare); 4) episodi ricorrenti; 5) variante grave di CSC. È stato osservato che in caso di più punti di perdita all’interno di un unico distacco sieroso il trattamento delle lesioni lontane dalla fovea può indurre la regressione anche di eventuali leakage foveali o prossimi alla fovea. La fotocoagulazione laser ha dei limiti nelle forme croniche di CSC in cui il fluido proviene da zone mal definite di scompenso dell’epitelio pigmentato. L'applicazione di spot laser a griglia o confluenti in tali aree è spesso inefficace. In queste forme può trovare applicazione la terapia fotodinamica. Il trattamento guidato dall'angiografia con verde di indocianina è mirato a ridurre la per fusione nelle aree di alterata permeabilità coroideale da cui proviene il fluido sottoretinico.

Concetti patogenetici attuali.
La CSC è stata per lungo tempo considerata una malattia interessante primitivamente l'epitelio pigmentato retinico. Si è ipotizzata un'alterazione del metabolismo focale o diffusa delle cellule epiteliali retiniche responsabile di inversione del movimento del fluido attraverso di esse o di riduzione della loro capacità di pompa in direzione della coroide. Dai primi anni '90 i rilievi angiografici con il verde di indocianina hanno decisamente fatto rivolgere l'attenzione sul ruolo della coroide nella CSC. È indubbio ormai che alla base della malattia vi sia una condizione di iperpermeabilità in alcuni distretti vascolari della coroide. L’essudazione coroideale produrrebbe occasionalmente l’alterazione di barriera dell’epitelio pigmentato retinico e il conseguente passaggio di fluido nello spazio sottoretinico. Rimane da chiarire come si instauri l'iperpermeabilità coroideale. Il ruolo di uno stimolo adrenergico trova credito nell'associazione della malattia con stress e personalità di tipo A che comportano un aumento dei livelli ematici di catecolamine. È supportato anche da osservazioni sperimentali di modelli animali di CSC creati con iniezione in vena di epinefrina. Nella coroide vi sono recettori ß2-adrenergici il cui stimolo produce vasodilatazione ed aumento del flusso ematico.

Negli anni recenti è diventato sempre più evidente il ruolo dei corticosteroidi nel favorire l'insorgenza di episodi di CSC o nell'aggravarne il decorso. Elevati livelli ematici di cortisolo, influenzando la produzione di ossido di azoto, prostaglandine e radicali liberi, alterano indirettamente i processi di autoregolazione del flusso ematico coroideale. Ne può derivare un aumento della pressione ematica nella coriocapillare, l'iperpermeabilità e l'essudazione.