Occlusione venosa di branca:
A: Fluorangiografia
B: OCT, scansione maculare
C: Mappa tomografica
dell'ispessimento retinico

Le occlusioni venose retiniche costituiscono un gruppo di malattie vascolari retiniche piuttosto comuni che sono in grado di determinare un severo deterioramento della funzione visiva. Mediante la medesima definizione di occlusioni venose retiniche ci si riferisce in realtà ad un gruppo eterogenee di affezioni che presentano patogenesi, aspetti clinici, decorso e complicanze diverse. In generale il danno funzionale è principalmente legato allo sviluppo di edema maculare (EM), maculopatia ischemica, o emorragie vitreali secondarie a neovascolarizzazioni retiniche o papillari.
La patogenesi dell'EM secondario ad occlusione venosa retinica dipende dagli effetti combinati di diversi fattori quali: rottura della barriera emato-retinica, aderenza vitreo-maculare e sviluppo di membrane epiretiniche.

Vi sono caratteristiche peculiari nell'EM successivo ad occlusione venosa retinica che possono essere riassunte in:

• Presenza di leakage capillare
• Scarsità o assenza di dilatazioni microaneurismatiche
• Scarsità di essudati duri
• Elevata età dei pazienti affetti
• Coinvolgimento variabile della rete capillare perifoveale
• Mancanza di corrispondenza tra aspetto biomicroscopico ed agiografico.

Una precisa valutazione dell'EM può essere ottenuta mediante misurazione dell'acuità visiva, oppure attraverso l'esame biomicroscopico, la stereofotografia, la fluorangiografia, o la tomografia a coerenza ottica. Il decorso naturale dell'EM può portare verso la sua risoluzione spontanea, oppure verso il passaggio ad un EM cronico con possibile comparsa di foro maculare, fibrosi sottoretinica, metaplasia dell'epitelio pigmentato retinico.

Prendendo in considerazione l’Occlusione Venosa Retinica Centrale, la prevalenze dell'EM non è stata ancora definita, ma il Central Vein Occlusion Study Group ha evidenziato come tale affezione possa determinare un profondo deterioramento dell'acuità visiva, che purtroppo non beneficia di un trattamento laser a griglia. Infatti il trattamento laser a griglia assicura un riassorbimento dell'EM senza determinare un miglioramento della funzione visiva.

La prevalenza di EM secondario ad Occlusione Venosa Retinica di Branca è stato riportata tra il 48% ed il 67%. Inoltre lo studio multicentrico del Branch Vein Occlusion Study Group ha provato che il trattamento laser a griglia è in grado di ridurre l'EM e migliorare l'acuità visiva.
In tal modo il trattamento laser a griglia è indicato per l'EM associato ad Occlusione Venosa Retinica di Branca, ma non per l'EM associato ad Occlusione Venosa Retinica Centrale.
Sono stati pertanto proposti ed analizzati approcci terapeutici alternativi per risolvere l'EM, quali la creazione di una anastomosi corioretinica mediante laser, l'impiego di attivatore del plaminogeno tissutale, la decompressione chirurgica del nervo ottico, la vitrectomia, l'emodiluizione e l'iniezione intravitreale di triamcinolone acetonide.

La formazione di una anastomosi chorioretinica laser-indotta è stata prospettata come una possibile soluzione per by-passare il vaso venoso centrale occluso in forme di occlusione venosa retinica centrale non-ischemiche, in modo da ridurre l'ostacolo al deflusso venoso. Una anastomosi funzionalmente valida può essere ottenuta in percentuale compresa tra il 33 ed il 63% ed è associata ad un variabile recupero visivo. Sfortunatamente questo approccio è gravato da possibili complicanze, alcune delle quali molto severe, che possono verificarsi fino al 67% dei casi.
La somministrazione per via sistemica di attivatore del plasminogeno tissutale può causare gravi complicanze generali e non è stata quindi utilizzata nella comune pratica clinica. La sua iniezione intravitreale al fine di dissolvere il trombo, evitando le complicanze sistemiche, può invece portare ad un significativo miglioramento visivo in casi selezionati. Più recentemente alcuni autori hanno tentato di applicare direttamente la molecola sul vaso venoso occluso per mezzo di una cannulazione diretta di una branca retinica, riportando interessanti risultati.

Il razionale alla base della decompressione chirurgica del nervo ottico consiste nel concetto che una riduzione della costrizione che grava sulla vena centrale retinica può favorire il deflusso venoso, permettendo una rapido riassorbimento di emorragie retiniche ed EM con miglioramento della microcircolazione retinica. Recentemente sono stati presentati interessanti risultati ottenuti mediante la neurotomia ottica radiale, che mira ad una decompressione sclerale attraverso un approccio per via vitreale.

L'aderenza vitreo-maculare gioca un ruolo fondamentale nella complessa patogenesi dell'EM. Alcuni tentativi di ridurre la trazione vitreale sulla macula mediante vitrectomia del polo posteriore in forme di occlusione venosa retinica centrale con EM persistente, hanno portato a risultati incoraggianti.

Il principio base dell'emodiluizione nelle occlusioni venose retiniche si fonda sull'abbassamento dell'ematocrito per ottenere una riduzione della viscosità ematica al fine di migliorare la microcircolazione e la per fusione capillare retinica. Diverse ricerche hanno riferito positivi risultati clinici e funzionali grazie all'emodiluizione. In particolare, è stata descritto un incremento della acuità visiva insieme ad un miglioramento sia dei parametri emodinamici (tempo arterovenoso, velocità arteriosa media) che emoreologici (viscosità del plasma, ematocrito, fibrinogeno, aggregazione eritrocitaria).

Anche l'iniezione intravitreale di triamcinolone acetonide ha portato a risultati interessanti. Sia l'iniezione di alti (20-25 mg), che di bassi dosaggi (4 mg) sembra in grado di promuovere la risoluzione dell'EM secondario ad occlusioni venose retiniche, come dimostrato dalla riduzione dello spessore retinico mediante tomografia a coerenza ottica. L'effetto si associa ad un miglioramento dell'acuità visiva, ma pare essere solo temporaneo.

In casi selezionati di occlusione venosa di branca alcuni autori hanno proposto la decompressione chirurgica presso l'incrocio arterovenoso. La presenza di una guaina avventizia comune in corrispondenza dell'incrocio arterovenoso ha un ruolo essenziale nella patogenesi dell'occlusione di branca. Questo approccio chirurgico mira a ridurre la compressione del vaso arterioso su quello venoso favorendo il deflusso ematico. I risultati descritti appaiono estremamente interessanti con miglioramento della velocità di flusso ematico e riduzione dell'EM.