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Tomografia a coerenza ottica
Roberta Rigault de la Longrais

La tomografia a coerenza ottica, o OCT (Optical Coherence Tomography), è una recente tecnica di imaging, non invasiva, che fornisce immagini ad alta risoluzione di sezioni della retina umana in vivo, permettendo la diagnosi, la stadiazione ed il follow-up di numerose affezioni retiniche.
Il potere di risoluzione longitudinale dell'OCT di nuova generazione (OCT III) è di circa 7-10 µm, ben superiore a quello di altre tecniche di diagnosi per immagine, come l'ecografia B-scan e l'oftalmoscopia a scansione laser, che forniscono rispettivamente immagini con una risoluzione di 150 e 300 µm.

Fig. 1 - OCT (Optical Coherence Tomography)
Fig. 1 - OCT (Optical Coherence Tomography)

L'OCT (FIG. 1) funziona tramite una tecnica di misurazione ottica chiamata interferometria a bassa coerenza. Il principio di funzionamento dell'interferometria è simile a quello dell'ecografia, differenziandosene per il fatto di sfruttare la riflessione di onde luminose da parte delle diverse strutture oculari piuttosto che la riflessione delle onde acustiche. La caratteristica principale consiste nel fatto che la velocità della luce è quasi un milione di volte più veloce di quella del suono, consentendo la misurazione di strutture e distanze dell'ordine di 10 µm, contro i 100-150 degli ultrasuoni. Un'altra caratteristica importante è che l'interferometria ottica, a differenza degli ultrasuoni, non richiede alcun contatto fisico con il tessuto esaminato.
L'OCT proietta sulla retina un fascio di lunghezza d'onda nel vicino infrarosso (820 nm) generato da un diodo superluminescente; confronta quindi i tempi di propagazione dell'eco della luce riflessa dalla retina con quelli relativi allo stesso fascio di luce riflesso da uno specchio di riferimento posto a distanza nota. Benché la luce riflessa dalla retina sia composta da eco multipli, la distanza percorsa dagli stessi viene determinata tramite la variazione della distanza dallo specchio di riferimento. L'interferometro OCT rileva elettronicamente, raccoglie, elabora e memorizza gli schemi di ritardo dell'eco provenienti dalla retina. I tomogrammi vengono visualizzati in tempo reale utilizzando una scala in falsi colori che rappresenta il grado di reflettività dei tessuti posti a diversa profondità: i colori scuri (blu e nero) rappresentano zone a minima reflettività ottica, mentre i colori chiari come il rosso ed il bianco definiscono zone molto riflettenti. Infine il sistema memorizza le scansioni selezionate, permettendone la successiva elaborazione, tra cui la possibilità di correggere l'effetto dei movimenti oculari longitudinali (ma non di quelli trasversali).
L'OCT è quindi un esame semplice, rapido, non invasivo ed altamente riproducibile, ma è limitato dalla presenza di qualsiasi opacità dei mezzi diottrici (edema o leucomi corneali, cataratta, emovitreo) e dalla miosi.
Le immagini tomografiche ottenute con l'OCT permettono uno studio sia di tipo qualitativo che quantitativo del tessuto retinico, con la possibilità di dirigere la scannerizzazione direttamente verso la zona di interesse grazie alla contemporanea osservazione della retina. Dal punto di vista qualitativo su ogni scansione si può effettuare un'analisi della morfologia e del grado di reflettività degli strati retinici. Per quanto riguarda la valutazione quantitativa lo strumento permette di misurare lo spessore della retina, che può anche essere rappresentato in mappe di spessore.

sezione tomografica della regione maculare in condizioni normali
Fig. 2 - Sezione tomografica della regione maculare
in condizioni normali

Nella sezione tomografica della regione maculare in condizioni normali (FIG. 2) si visualizza la caratteristica struttura retinica a strati con la depressione foveale. La superficie di separazione vitreo-retinica appare ben definita, grazie al contrasto tra l'assenza di reflettività del vitreo e la alevata reflettività dello strato delle fibre nervose più superficiali. Gli strati retinici intermedi possiedono un modesto grado di reflettività. I fotorecettori, che hanno una disposizione longitudinale, sono otticamente poco riflettenti ed appaiono come una banda scura che separa la neuroretina dal complesso epitelio pigmentato-coriocapillare di elevata reflettività. Qualche debole segnale di reflettività proviene anche dagli strati più profondi della coroide e della sclera, soprattutto nei casi di assottigliamento o atrofia del tessuto retinico.

Membrane epiretiniche a foro maculare.
Attualmente l'OCT è considerato un esame strumentale complementare alla fluoroangiografia ed alla fotografia del fondo oculare per lo studio delle patologie retiniche, ma si sta sempre più sostituendo ad essi soprattutto per quanto riguarda la stadiazione ed il follow-up delle alterazioni dell'interfaccia vitreo-retinica e dei fori maculari.

Figura 3 - Membrana epiretinica maculare
Fig. 3 - Membrana epiretinica maculare

Nelle fibrosi pre-retiniche (pucker maculare) l'OCT evidenzia un aumento di reflettività della membrana limitante interna o la chiara presenza di una membrana epiretinica, sotto forma di una banda più o meno spessa, di tessuto iperriflettente adeso in uno o più punti alla superficie retinica. Le trazioni di tali membrane sulla retina vengono chiaramente documentate (FIG. 3). Si possono osservare aumento dello spessore retinico, scomparsa della depressione foveale e presenza di aree a diminuita reflettività all'interno della retina, indice di edema intraretinico.

L'OCT si è rivelato di grande utilità diagnostica e soprattutto prognostica nel caso dei fori maculari, aiutando a riconoscerne i diversi stadi evolutivi. L'OCT di un foro maculare allo stadio IV mostra una perdita di sostanza a tutto spessore, con bordi ispessiti per edema intraretinico, arrotondati e parzialmente sollevati da liquido sottoretinico (FIG. 4).

Figura 4 - Foro maculare allo stadio IV
Fig. 4 - Foro maculare allo stadio IV

L'OCT risulta inoltre di grande utilità per la diagnosi differenziale con il foro maculare lamellare, non a tutto spessore, dimostrando con precisione istologica come in quest'ultimo caso la perdita di sostanza interessi solo una parte degli strati retinici interni.
L'OCT è quindi l’esame più indicato per selezionare i casi di foro maculare e di sindrome dell'interfaccia vitreo-retinica potenzialmente suscettibili di trattamento chirurgico (vitrectomia). La possibilità di misurare le dimensioni del foro maculare assume una notevole importanza a fini prognostici nella programmazione dell’intervento.

Figura 5 - Edema maculare cistoide
Fig 5 - Edema maculare cistoide

Edema maculare.
L'OCT consente una semplice e sensibile diagnosi dell'edema maculare secondario a retinopatia diabetica, occlusione della vena centrale della retina, uveite, fibrosi pre-retinica o post-intervento di cataratta. In questi casi le sezioni tomografiche mostrano un aumento più o meno marcato dello spessore della retina, che può mostrare al suo interno aree tondeggianti a ridotta reflettività (FIG. 5), segno di accumulo intraretinico di liquido (edema cistoide). L'ispessimento retinico può essere quantificato e venir rappresentato in mappe di spessore retinico, di evidente utilità nel corso del follow-up del paziente.
L'OCT si è dimostrato molto più sensibile dell'osservazione biomicroscopica nel rilevare piccole variazioni dello spessore retinico. Aggiunge informazioni quantitative alla classica valutazione fluorangiografica.

Corioretinopatia sierosa centrale (CSC).

Figura 6 - Distacco del neuroepitelio maculare
Fig. 6 - Distacco del neuroepitelio maculare
Nella CSC di tipo acuto l'OCT permette di valutare in modo oggettivo e quantificabile il distacco del neuroepitelio (FIG. 6) e l'eventuale presenza di piccoli distacchi dell’epitelio pigmentato associati, con la possibilità di monitorarne l'evoluzione spontanea o successiva a trattamento fotocoagulativo. Anche piccoli sollevamenti del neuroepitelio, non clinicamente identificabili all'esame biomicroscopico, possono essere evidenziati dall’OCT sotto forma di sottili bande a ridotta reflettività comprese tra il complesso EPR-coriocapillare e lo strato dei fotorecettori.
Nei casi di CSC cronica l'OCT fa rilevare alterazioni degenerative a livello dei fotorecettori fino alla loro atrofia, e può dare informazioni sulla prognosi funzionale. In alcuni casi avanzati si rileva una degenerazione cistoide del tessuto retinico maculare.

Degenerazione maculare legata all'età (AMD).

Figura 7 - Membrana neovascolare croideale con attività essudativa intra e sottoretinica
Fig. 7 - Membrana neovascolare croideale
con attività essudativa intra e sottoretinica
Nell'AMD essudativa l'OCT può essere associato agli esami angiografici per avere ulteriori informazioni sulle caratteristiche strutturali della membrana neovascolare, sulla sua localizzazione al di sopra o al di sotto daell'epitelio pigmentato retinico e sulla presenza di attività essudativa intra e sottoretinica (FIG. 7). L'OCT fa rilevare eventuali distacchi dell’epitelio pigmentato associati alla neovascolarizzazione. L'OCT può essere particolarmente utile nel follow-up dopo terapia fotodinamica per confermare o meno l'attività essudativa di una lesione quando la fluorangiografia lascia dubbi, e per porre quindi le indicazioni ad un ritrattamento. L'OCT può essere anche utile per riconoscere e studiare strutturalmente forme particolari di neovascolarizzazione come la vasulopatia coroideale polipoide e la RAP (proliferazione angiomatos retinica).

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