La corioretinopatia sierosa centrale (CSC) è una malattia della retina solitamente non grave ma che può preoccupare molto chi ne è affetto, perchè  si tratta spesso di persone ansiose e facili allo stress (personalità di tipo A). La malattia predilige i maschi di età fra i 30 e i 50 anni. Quando si riscontra nelle donne è di solito conseguente a terapie cortisoniche o a condizioni che comportino un aumento del cortisolo ematico. Chi è affetto da CSC deve sapere che l’assunzione di cortisone (in compresse, fiale, spray nasale, pomate ecc.) può peggiorare l’evoluzione della malattia oppure favorirne la recidiva.

Nella CSC una raccolta di fluido compare al di sotto della porzione centrale della retina (macula) senza che ci siano malattie corioretiniche associate. Il fluido proviene da vasi congesti della coroide e passa al di sotto della retina attraverso lesioni dell’epitelio pigmentato retinico (uno strato compatto di cellule che separa la retina dalla coroide sottostante). La sintomatologia consiste in visione appannata, presenza di macchia centrale, distorsione delle immagini. La malattia può risolversi spontaneamente nell’arco di 2-4 mesi con completo recupero visivo. Può però recidivare e diventare cronica. In questo caso, col protrarsi del distacco sieroso maculare si instaurano alterazioni degenerative irreversibili a carico dei fotorecettori maculari, a cui corrisponde un danno visivo non più recuperabile.

Fotografia del fondo oculare in caso di corioretinopatia sierosa centrale.

Epidemiologia – Fattori di rischio

La CSC è classicamente considerata una malattia che predilige il sesso maschile (85%), con età di insorgenza fra i 30 e i 50 anni. È meno frequente nella razza nera e può presentarsi in forme particolarmente gravi negli asiatici. Una personalità di tipo A sembra poter favorire l’insorgenza della CSC. Le persone con questo tipo comportamentale sono particolarmente attive, hanno atteggiamento competitivo, sono facili allo stress, hanno sensazione di dover affrontare situazioni di urgenza (“hurry sickness”). Costituiscono anche fattore di rischio condizioni che comportino un aumento del cortisolo ematico come gravidanza, sindrome di Cushing, lupus eritematoso sistemico, emodialisi, trapianto di organi e naturalmente l’assunzione di corticosteroidi. Nel caso delle donne l’età di insorgenza è spesso superiore ai 50 anni. Si trova spesso presente una condizione di ipercortisolismo endogeno o esogeno.

Caratteristiche cliniche

L’esordio è solitamente subdolo ed i sintomi sono monolaterali. Nell’occhio controlaterale si possono riscontrare lesioni extrafoveali sintomatologicamente silenti. La sintomatologia consiste in visione appannata, presenza di scotoma centrale relativo e metamorfopsia. La visione è più scura, i colori più sbiaditi, l’acutezza visiva raramente raggiunge valori inferiori ai 5/10 e migliora con lenti positive.

All’esame del fondo oculare si osserva tipicamente un sollevamento sieroso della retina neurosensoriale localizzato alla regione maculare. Possono osservarsi uno o più distacchi sierosi dell’epitelio pigmentato, in associacione o anche in assenza del distacco retinico. Col tempo in sede sottoretinica si possono notare piccoli precipitati giallastri di materiale proteico o di derivazione dai segmenti esterni dei fotorecettori nell’area del distacco. Vi sono casi non frequenti in cui è presente un’essudazione biancastra, rappresentata da fibrina, segno di marcata alterazione della permeabilità della coroide. È osservabile soprattutto nei casi di CSC associata a gravidanza o ad assunzione di corticosteroidi.

La malattia al primo episodio si risolve in genere spontaneamente in 3-4 mesi con un eccellente recupero funzionale. Tende però a recidivare (45-50% dei casi) e può diventare cronica per il formarsi di aree di persistente scompenso dell’epitelio pigmentato. L’ipertensione arteriosa sistemica sembra essere un fattore favorente la cronicizzazione. Nei casi di CSC cronica si possono osservare aree più o meno estese di atrofia dell’epitelio pigmentato e, nelle forme più avanzate, degenerazione maculare cistoide, essudati lipidici, fibrosi sottoretinica e neovascolarizzazione coroideale. Le alterazioni del neuroepitelio e dell’epitelio pigmentato maculare si traducono in danni gravi ed irreversibili della visione centrale. I pazienti con recidive multiple, distacchi persistenti e diffuso interessamento dell’epitelio pigmentato retinico sono a più alto rischio di compromissione visiva grave.

Fluorangiografia

La fluorangiografia è l’esame che storicamente ha caratterizzato la CSC. E’ tipico il rilievo di un “leakage” focale o multifocale a livello dell’epitelio pigmentato retinico. Lesioni recenti danno una diffusione del colorante a filo di fumo. Col perdurare del processo la diffusione appare più lenta e a macchia d’inchiostro. Gli eventuali piccoli distacchi dell’epitelio pigmentato risultano iperfluorescenti e chiaramente rilevabili. Esistono casi di CSC con quadro clinico e compromissione funzionale particolarmente gravi. Sono caratterizzati da distacchi retinici ampi, bollosi, che possono estendersi alla periferia inferiore, con leakage fluoresceinico intenso e multifocale. Sono spesso forme bilaterali e tendenti alla recidiva. La somministrazione di corticosteroidi può essere alla base di questi casi più gravi di CSC.

Nella CSC cronica la fluorangiografia mostra aree indefinite di “staining” dove esiste scompenso dell’epitelio pigmentato e passaggio di fluido nello spazio sottoretinico. Iperfluorescenza trasmessa dalla coroide si rileva nelle zone di epitelio pigmentato atrofico che si sviluppano intorno ed inferiormente alle aree di scompenso per la persistenza cronica di liquido sottoretinico. Una epiteliopatia retinica diffusa può arrivare ad interessare gran parte della retina posteriore.

Angiografia con verde di indocianina

Negli anni ’90 l’angiografia con verde di indocianina ha fornito rilievi che caratterizzano ulteriormente la CSC. Ha fornito anche informazioni importanti per chiarire le basi fisiopatologiche della malattia. Il rilievo più interessante è la diffusione del colorante in aree più o meno estese della coroide. Queste aree di iperpermeabilità coroideale si osservano in corrispondenza delle alterazioni dell’epitelio pigmentato evidenziate dalla fluorangiografia, ma anche in zone dove l’epitelio pigmentato appare integro. Un’abnorme condizione di iperpermeabilità di alcune zone della coroide caratterizza i pazienti con CSC, sia nei momenti di attività che di inattività della malattia. L’angiografia con verde di indocianina permette anche di individuare eventuali neovascolarizzazioni occulte o polipoidi che possono simulare o complicare una CSC cronica.

Fluorangiografia di indocianina in CSC cronica.

Angiografia con verde di indocianina in CSC cronica.

Tomografia ottica a radiazione coerente (OCT)

L’OCT è una tecnica diagnostica non invasiva che può essere utile per monitorare in modo obiettivo e misurabile il sollevamento retinico maculare nel follow-up dei pazienti con CSC. È in grado di evidenziare anche minimi distacchi del neuroepitelio non apprezzabili all’osservazione biomicroscopica del fondo oculare. Pertanto è di particolare utilità nelle forme croniche in cui spesso esistono distacchi sierosi subclinici. L’OCT rende anche evidenti quelle alterazioni strutturali retiniche (alterazioni degenerative e atrofia dei fotorecettori, degenerazione cistoide) che sono alla base del mancato recupero funzionale dopo eventuale risoluzione del distacco. Nelle forme croniche di lunga durata si possono rilevare con l’OCT cavità cistoidi intraretiniche (degenerazione retinica cistoide posteriore) e distacchi piani irregolari dell’epitelio pigmentato che a volte nascondono neovascolarizzazioni (CSC vascolarizzata). Questi neovasi, spesso di tipo polipoide, oltre che con l’angiografia con verde di indocianina sono in alcuni casi individuabili con scansioni tomografiche trasversali (OCT “en face”).

Scansione OCT in CSC acuta.

Scansione OCT in CSC cronica vascolarizzata.

Gli strumenti di ultima generazione consentono scansioni profonde adeguate per indagare la coroide (Enhanced Deph Imaging, Swept-source OCT)). Un ispessimento coroideale è praticamente rilievo costante nella CSC e può aiutare la diagnosi di questa malattia in quei casi, soprattutto cronici,  in cui il quadro clinico e angiografico non siano chiari. In casi di lunga durata osservati in anziani e complicati da neovascolarizzazione il rilievo dell’ispessimento coroideale può favorire la diagnosi differenziale con la degenerazione maculare legata all’età di tipo neovascolare.

Autofluorescenza

La retinografia in autofluorescenza del fondo oculare è un esame semplice e non invasivo che nella CSC rende topograficamente evidenziabili le aree di degenerazione e atrofia dell’epitelio pigmentato (e dei fotorecettori) come conseguenza della prolungata persistenza di liquido sotto la retina. Rappresenta un imaging importante per riconoscere la cronicità della malattia e per individuare in alcuni casi le aree critiche in cui origina l’essudazione. Da una semplice immagine in autofluorescenza possiamo renderci conto se siamo di fronte a un processo essudativo recente, oppure che dura da mesi o anni.

Autofluorescenza in CSC cronica.

Autofluorescenza in CSC cronica a cinque anni di distanza.

Trattamento

Numerose terapie farmacologiche sono state tentate negli anni per la CSC. I farmaci che hanno raccolto maggiore interesse sono i seguenti: acetazolamide, betabloccanti, ketokonazolo, mifepristone, rifampicina, finasteride, methotrexate, eplerenone, farmaci anti-VEGF. Gran parte di questi farmaci sono stati sperimentati per la loro azione antisteroidea, data l’importanza che si dà all’ipercortisolismo nella patogensi della CSC. Gli anti- VEGF sono stati usati nell’ipotesi che anche il VEGF possa avere un ruolo. Nessuna di queste terapie ha dato finora una chiara dimostrazione di efficacia.

La fotocoagulazione laser per il trattamento della CSC ha una storica riconosciuta validità. La maggior evidenza è che la fotocoagulazione diretta del punto di perdita a livello dell’epitelio pigmentato abbrevia la fase acuta della malattia. Considerando la buona prognosi che la CSC ha in gran parte dei pazienti, il trattamento laser dovrebbe essere eseguito nei seguenti casi: 1) persistenza di distacco maculare dopo 2 mesi; 2) progressivo peggioramento visivo; 3) leakage distante almeno 300 µm dal centro maculare); 4) episodi ricorrenti; 5) variante essudativa grave di CSC. È stato osservato che in caso di più punti di perdita all’interno di un unico distacco sieroso il trattamento delle lesioni lontane dal centro può indurre la regressione anche di eventuali leakage centrali. La fotocoagulazione laser ha dei limiti nelle forme croniche in cui il fluido proviene da zone mal definite di scompenso dell’epitelio pigmentato. L’applicazione di spot laser a griglia o confluenti in tali aree risulta di solito inefficace.

Nella CSC cronica o con leakage prossimo al centro maculare trova applicazione la terapia fotodinamica (iniezione in vena di verteporfina seguita da applicazione di laser freddo sulla retina). Il trattamento è guidato dall’angiografia con verde di indocianina e mirato a ridurre la perfusione nelle aree di alterata permeabilità coroideale da cui proviene il fluido sottoretinico. L’utilità della terapia fotodinamica per la CSC è oggi internazionalmente riconosciuta. Viene applicata tendenzialmente con dosaggi più bassi rispetto a quelli originari. Vi sono casi resistenti che possono richiedere ripetizioni del trattamento. Nel caso si riconosca la presenza di una complicanza neovascolare (CSC cronica vascolarizzata) può essere presa in considerazione l’associazione di terapia fotodinamica con anti-VEGF intravitreale.

Un recente studio collaborativo internazionale promosso dalla Macula Society ha concluso che la terapia fotodinamica nella CSC si associa significativamente a risoluzione del distacco sieroso retinico e a miglioramento dell’acutezza visiva, con eventi collaterali avversi rari.

Concetti patogenetici attuali

La CSC è stata per lungo tempo considerata una malattia interessante primitivamente l’epitelio pigmentato retinico. Si è ipotizzata un’alterazione del metabolismo focale o diffusa, delle cellule epiteliali retiniche responsabile di inversione del movimento del fluido attraverso di esse o di riduzione della loro capacità di pompa in direzione della coroide. Dai primi anni ’90 i rilievi angiografici con il verde di indocianina hanno decisamente fatto rivolgere l’attenzione sul ruolo della coroide nella CSC. L’osservazione del costante ispessimento coroideale con OCT conferma questo ruolo. È indubbio che alla base della malattia vi sia una condizione di congestione e iperpermeabilità di alcuni distretti vascolari della coroide. L’essudazione coroideale produrrebbe occasionalmente l’alterazione di barriera dell’epitelio pigmentato retinico e il conseguente passaggio di fluido nello spazio sottoretinico. Rimane da chiarire come si instauri l’iperpermeabilità coroideale. Il ruolo di uno stimolo adrenergico trova credito nell’associazione della malattia con stress e personalità di tipo A che comportano un aumento dei livelli ematici di catecolamine. È supportato anche da osservazioni sperimentali di modelli animali di CSC creati con iniezione in vena di epinefrina. Nella coroide vi sono recettori ß2-adrenergici il cui stimolo produce vasodilatazione ed aumento del flusso ematico.

Negli anni recenti è diventato sempre più evidente il ruolo dei corticosteroidi nel favorire l’insorgenza di episodi di CSC o nell’aggravarne il decorso. Elevati livelli ematici di cortisolo, influenzando la produzione di ossido di azoto, prostaglandine e radicali liberi, alterano indirettamente i processi di autoregolazione del flusso ematico coroideale. Ne può derivare un aumento della pressione ematica nella coriocapillare, l’iperpermeabilità e l’essudazione.