Degenerazione maculare legata all’età

La degenerazione maculare legata all’età è la principale causa di perdita grave della visione centrale (cecità legale) dopo i 55 anni.

Con l’invecchiamento si manifestano progressive modificazioni in un insieme di strutture tra loro adiacenti (epitelio pigmentato retinico, membrana di Bruch, coriocapillare) situate al di sotto parte centrale della retina che gli oculisti chiamano macula lutea o più semplicemente macula. Al processo degenerativo maculare concorrono sclerosi dei vasi della coroide, accumulo di lipidi nella membrana di Bruch e alterazioni del metabolismo dell’epitelio pigmentato retinico. In queste condizioni il fisiologico passaggio di ossigeno e nutrienti dalla coroide alla retina diventa difficoltoso. Nello stesso tempo i detriti derivanti dai fotorecettori che normalmente vengono metabolizzati e eliminati dall’epitelio pigmentato retinico si accumulano a formare depositi sotto l’epitelio pigmentato stesso.

Degenerazione maculare secca (non essudativa, non neovascolare)

Compaiono lesioni caratteristiche denominate drusen, che all’esame del fondo oculare appaiono come chiazzette giallastre nell’area centrale della retina. Sono accumuli di detriti cellulari situati al di sotto della retina, tra epitelio pigmentato retinico e membrana di Bruch. Clinicamente le drusen vengono classificate come dure (più piccole e con bordi netti) e molli (di diametro maggiore di 63 micron, con bordi indistinti e tendenza a confluire).Il materiale delle drusen può riassorbirsi o calcificare e possono comparire iperpigmentazioni focali. La presenza di queste lesioni rimane spesso a lungo asintomatica. Alle drusen seguono alterazioni atrofiche delle strutture adiacenti (l’epitelio pigmantato retinico, la coriocapillare, i fotorecettorii) fino al costituirsi di un quadro clinico denominato atrofia geografica. Le drusen, o pseudodrusen, reticolari sono alterazioni degenerative sottoretiniche di più recente caratterizzazione, alle quali sembra essere in modo particolare associata l’evoluzione verso l’atrofia geografica. Ne segue una perdita visiva tanto più grave quanto più estese e centrali sono le lesioni. L’atrofia geografica è responsabile del 20% dei casi di cecità legale da degenerazione maculare.

Degenerazione maculare con drusen diffuse e piccola emorragia (segno di neovascolarizzazione).

Degenerazione maculare umida (essudativa, neovascolare)

Le alterazioni sopra descritte rappresentano una situazione di rischio perché si sviluppino sotto la retina dei neovasi che sono alla base dell’evoluzione essudativa della degenerazione maculare. Una membrana neovascolare costituita da vasi neoformati e tessuto fibroso origina dalla coriocapillare, si infiltra attraverso la membrana di Bruch e si estende al di sotto dell’epitelio pigmentato o, attraversandolo, nello spazio sottoretinico. Questi vasi patologici sono causa di essudazione sierosa e di emorragie che si raccolgono sotto l’epitelio pigmentato e sotto la retina. Il processo neovascolare-essudativo interessa elettivamente l’area centromaculare, è in genere rapidamente ingravescente fino alla formazione di una cicatrice disciforme in cui i fotorecettori maculari risultano distrutti. La funzione visiva centrale ne risulta gravemente compromessa. La forma umida è responsabile dell’80% dei casi di cecità legale da degenerazione maculare.

È da tener presente che la maggior parte delle persone con degenerazione maculare hanno solo drusen e alterazioni degenerative modeste dell’epitelio pigmentato a cui corrisponde un danno visivo limitato. Una grave perdita visiva centrale si ha nei casi con neovascolarizzazione o con atrofia geografica interessante il centro maculare.

Fattori di rischio

Con l’avanzare dell’età dopo i 55 anni, il rischio di degenerazione maculare e il rischio di aggravamento della malattia progressivamente aumentano. Il sesso femminile sembra maggiormente interessato, come pure la popolazione bianca rispetto alle razze pigmentate. È riconosciuta una certa familiarità della degenerazione maculare senile. Alcune varianti genetiche (polimorfismi) sono state associate al rischo di degenerazione maculare: ARMS2 (age-related maculopathy susceptibility 2), CFH (complement system factor H), C3 (complement system factor 3). Sono stati scoperti anche geni “protettori”: CFB (complement system factor B) e C2 (complement component 2), che contrastano quelli prima citati. Dall’equilibrio di queste due categorie di geni risulterà la predisposizione o meno all’insorgenza di degenerazione maculare. L’incidenza dei casi familiari è compresa tra il 5 e il 20% .

Il fumo aumenta il rischio di degenerazione maculare. I fumatori sviluppano la malattia 5 – 10 anni prima dei non fumatori ed hanno un rischio doppio di andare incontro alla forma neovascolare. Anche l’ipertensione favorisce la forma umida di degenerazione maculare. L’eccessiva esposizione alla luce durante la vita sembra essere un fattore di rischio mentre l’uso di occhiali da sole sembra essere protettivo verso l’insorgenza della malattia. Una dieta ricca di grassi e colesterolo è associata ad un maggior rischio di degenerazione maculare. Il consumo di pesce e di acidi grassi omega 3 è invece associato ad un minor rischio di malattia. L’obesità è anche considerato un fattore di rischio.

Pazienti con drusen molli e confluenti associate a iperpigmentazioni e atrofie focali dell’epitelio pigmentato hanno un elevato rischio di evoluzione neovascolare della malattia. Per chi ha una degenerazione maculare neovascolare in un occhio il rischio di neovascolarizzazione nel secondo occhio in 5 anni è di circa il 30%.

Sintomatologia e diagnosi

Nelle fasi iniziali, soprattutto se solo un occhio è interessato, la malattia può non dare sintomi apprezzabili. Si può notare una riduzione della visione centrale, uno sfocamento delle parole nella lettura, un’area scura o vuota al centro del campo visivo, distorsione delle linee dritte. La distorsione delle immagini è un sintomo frequente all’insorgere della forma umida neovascolare e deve indurre ad una visita oculistica urgente. Difetti del campo visivo centrale e distorsione possono essere apprezzati con un test semplice, la griglia di Amsler. Gli esami diagnostici fondamentali comprendono la misurazione dell’acutezza visiva, un attento esame del fondo oculare, la tomografia ottica a radiazione coerente (OCT), la retinografia in autofluorescenza, la fluorangiografia, a cui si può eventualmente associare l’angiografia con verde di indocianina.

L’OCT è un esame non invasivo, semplice e rapido, che con gli strumenti attuali permette di osservare in vivo sezioni della retina e delle strutture adiacenti di qualità quasi istologica. Con questo esame eventuali alterazioni maculari di tipo essudativo-neovascolare sono fchiaramente evidenziabili.

OCT in caso avanzato di degenerazione maculare neovascolare.

Anche la retinografia in autofluorescenza è un esame semplice e non invasivo. Si basa sulla rilevazione fotografica della fluorescenza spontanea emessa dalla lipofuscina contenuta nell’epitelio pigmentato retinico. E’ un esame di grande rilevanza clinica nella degenerazione maculare di tipo secco, essendo in grado di evidenziare chiaramente e quindi monitorare le aree di atrofia geografica.

Retinografia in autofluorescenza in caso di degenerazione maculare legata all’età con atrofia geografica (aree scure).

La seconda immagine, a un anno dalla prima,  mostra maggiore estensione dell’atrofia.

La fluorangiografia utilizza una sostanza fluorescente alla luce blu (fluoresceina) che impregna la membrana neovascolare e la rende evidente. Sul reperto fluorangiografico la neovascolarizzazione può apparire ben delineata e chiaramente localizzabile (neovascolarizzazione classica), oppure può apparire mal definita e solo sospettabile (neovascolarizzazione occulta). In caso di neovascolarizzazione occulta può essere utile eseguire un secondo esame angiografico che utilizza un colorante fluorescente all’infrarosso (verde di indocianina) in grado di dare un’immagine più definita di questo tipo di neovasi. L’angiografia con verde di indocianina può anche facilitare il riconoscimento di manifestazioni neovascolari particolari nell’ambito della degenerazione maculare, quali la vasculopatia coroideale polipoide e la proliferazione angiomatosa retinica o RAP.

Nella terminologia attuale, basata soprattutto sull’OCT, si distinguono membrane neovascolari di tipo 1 (a sviluppo sotto l’epitelio pigmentato, angiograficamente occulte o polipoidi), di tipo 2 (a sviluppo sottoretinico, angiograficamente classiche) e di tipo 3 (a sviluppo intraretinico, RAP). Le definizioni e la terminologia sopra riportate sono clinicamente importanti in quanto per le varie forme di neovascolarizzazione le indicazioni e le risposte terapeutiche possono essere differenti.

Trattamento

Nella degenerazione maculare, come in molte patologie correlate all’età, ha un ruolo chiave il danno progressivo prodotto dai processi ossidativi a livello cellulare. I risultati degli studi AREDS suggeriscono che l’integrazione con alte dosi di antiossidanti quali zinco, vitamina C, vitamina E, betacarotene, luteina, omega 3, ha azione protettiva verso la progressione della malattia nelle forme più gravi con atrofia geografica e neovascolarizzazione.

Sono in corso numerosi studi rivolti alla ricerca di farmaci che possano contrastare la progressione dell’atrofia geografica nella degenerazione maculare di tipo secco. Grandi passi avanti sono stati fatti invece negli anni recenti nel trattamento della forma umida neovascolare.

Attualmente il trattamento di scelta per la forma essudativa o umida (neovascolare) della degenerazione maculare legata all’età consiste nella somministrazione all’interno dell’occhio (iniezione intravitreale) di farmaci che inibiscono la proliferazione dei neovasi. Questi farmaci prendono il nome di anti-VEGF in quanto sono anticorpi monoclonali o frammenti diretti contro il fattore di crescita dell’endotelio vasale (VEGF) che è il principale responsabile della proliferazione dei neovasi. Si tratta di terapie molto efficaci e con un elevato profilo di sicurezza. I risultati derivanti dagli studi clinici controllati hanno dimostrato che la periodica somministrazione di questi farmaci è in grado di mantenere la funzione visiva in più del 90% dei casi e di indurre un miglioramento della funzione visiva di almeno tre linee della tabella ottotipica (15 lettere) in circa il 30% dei casi. Si tratta di terapie che per essere efficaci vanno protratte spesso per lungo tempo con un protocollo di osservazione accurato che prevede periodici esami con OCT.

OCT in degenerazione maculare neovascolare prima della terapia intravitreale con anti-VEGF.

OCT in degenerazione maculare neovascolare dopo la terapia intravitreale con anti-VEGF.

La terapia fotodinamica è stato il primo trattamento per la degenerazione maculare legata all’età di tipo essudativo eseguito su larga scala alla fine degli anni 90. Oggi è stata quasi del tutto soppiantata dalle iniezioni intravitreali che si sono dimostrate molto più efficaci in termini di miglioramento dell’acuità visiva. Tuttavia esistono alcuni casi nei quali la terapia fotodinamica da sola o associata alle iniezioni intravitreali ha ancora qualche indicazione. In particolare sembra che una variante della degenerazione maculare legata all’età denominata Vasculopatia Idiopatica Polipoide della coroide risponda meglio al trattamento con la sola terapia fotodinamica o una combinazione delle due piuttosto che alle sole iniezioni intravitreali. Nella terapia fotodinamica una sostanza fotosensibile (verteporfina) viene iniettata per via sistemica e va ad aderire all’endotelio del vasi neoformati. La verteporfina depositata viene quindi attivata con un laser non termico, e la reazione che ne consegue porta alla chiusura per trombosi dei vasi anomali. La retina adiacente non viene danneggiata. Il trattamento può essere ripetuto.

La fotocoagulazione con laser termico ha attualmente indicazioni molto limitate. Può essere presa in considerazione quando i vasi neoformati sotto la retina sono abbastanza lontani dal centro maculare (in particolare nelle neovascolarizzazioni di tipo polipoide).

La chirurgia da sempre ha ricoperto un ruolo marginale nel trattamento della degenerazione maculare. Tuttavia il recente miglioramento delle tecniche chirurgiche e la produzione di strumenti chirurgici sempre più miniaturizzati ha permesso notevoli miglioramenti anche in questo ambito. La scelta chirurgica rimane comunque una opzione da tenere in considerazione in casi molto selezionati e quando le terapie standard non si sono dimostrate efficaci.